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Stratégies thérapeutiques
dans la dépression chaotique |
Dr Virot Claude. Rennes.
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Chacun peut aujourd'hui constater l'importance
que le concept de dépression a pris depuis quelques années
: c'est un diagnostic facilement posé par les cliniciens,
facilement posé aussi par les patients. Face à ce
diagnostic, l'attitude thérapeutique quasi systématique
est la prescription d'antidépresseur dont le recours se voit
banalisé. La meilleure attitude serait d'associer aux antidépresseurs
une dose de psychothérapie, ou l'inverse et il semble que
cette attitude soit respectée également par les praticiens
compétents en hypnose.
La dépression : chronique et stable ou récente et
imprévisible
L'expérience nous a amené à observer l'existence
de deux situations radicalement différentes recouvertes par
le même concept de dépression.
D'une part une souffrance relativement stable, parfois ancienne
avec des symptômes chroniques, évidemment résistante
aux antidépresseurs pour avoir pu acquérir ce caractère
de stabilité.
En phase stable,
le patient sait que tout à l'heure, demain, la situation
sera identique, générant une forme de douleur morale
malheureusement devenue trop "familière".
D'autre part une souffrance, souvent
récente, paraissant étrange et mystérieuse
au patient , "je ne comprends pas
pourquoi je suis dans cet état, il ne s'est rien passé
de spécial..." La symptomatologie est très variable
d'un moment à l'autre : " parfois tout se calme, je
me sens de nouveau bien et puis l'instant d'après, je suis
au plus mal". Les périodes peuvent être de quelques
minutes, quelques heures ou quelques jours. L'esprit est très
agité, la réflexion n'arrive plus à se poser,
le patient est comme ballotté dans un torrent tumultueux
qui l'entraîne vers le pire. Cette grande instabilité
engendre une angoisse majeure, parfois une sorte de panique face
à l'imprévisibilité absolue de ce qui va se
passer le moment d'après. Cette variabilité fondamentale
doit être recherchée avec le patient dont la demande
thérapeutique est très forte. C'est une demande de
soulagement, de protection, de sécurité. C'est aussi
une demande de changement rapide.
Mais la situation est également très anxiogène
pour le thérapeute qui lui non plus ne comprend pas pourquoi
ce patient est si perturbé. Il aura alors recours à
ce qui est le plus rassurant : les antidépresseurs.
Le système complexe dynamique
Or aujourd'hui, nous avons à notre disposition une
grille de lecture : celle de changement
de phase d'un système complexe dynamique. Après un
rappel de la notion de système, puis de la complexité,
nous aborderons celle de chaos.
Un système est un ensemble d'éléments en interaction
liés par une finalité commune. Le temps y est une
donnée fondamentale : à un moment donné le
système est différent de ce qu'il était le
moment précédent ou de ce qu'il sera le moment suivant.
Le modèle le mieux connu est la famille et ce concept à
donné naissance aux thérapies familiales.
Le système est complexe lorsqu'il est composé d'un
nombre tel d'éléments qu'il est impossible de les
observer tous en même temps.
Le système est dynamique et
vivant lorsqu'il est en échange
permanent avec le milieu extérieur.
Un individu est bien évidemment
en lui-même un système complexe.
Il est composé de nombreux éléments qui interagissent
pour assurer l'équilibre vital. Quelle complexité,
en effet, lorsque nous regardons le corps et toutes ses composantes,
lorsque nous regardons l'esprit et toutes ses composantes, lorsque
nous regardons toutes les interactions à l'intérieur
du corps, de l'esprit et entre chaque partie du corps et chaque
partie de l'esprit. Et que le tout fonctionne bien le plus souvent
! La manière dont chacun crée des échanges
tant corporels que relationnels avec son environnement témoigne
de l'aspect dynamique de chaque individu.
Cependant tout système est animé de deux grandes tendances.
Il tend à évoluer, à se transformer, à
se développer, à changer. Dans le même temps,
il cherche aussi à rester stable, équilibré
par les forces d'homéostasie. Ces deux tendances contraires
se contrôlent mutuellement : contrôle du risque de développement
excessif, trop rapide d'une part, contrôle du risque d'immobilité
et de dépérissement de l'autre. Nous trouvons ces
deux phénomènes dans toute société,
association, famille et pour chacun de nous.
Et enfin tout système vivant contient en lui-même la
capacité d'auto-organisation c'est à dire de mettre
en place les solutions pertinentes pour s'adapter à de nouvelles
circonstances: c'est ce que nous faisons au quotidien lorsque nous
trouvons naturellement des solutions aux aléas de la vie
ordinaire, sans déclencher une catastrophe.
Le système : équilibre
stable ou déséquilibre
Un système est en équilibre
stable lorsqu'il a une capacité
importante à résister aux changements comme lorsque
vous êtes debout sur vos pieds, bien ancré au sol.
Mais il peut aussi se retrouver loin de l'équilibre donc
instable, lorsque vous êtes sur un pied, le corps penché
en avant : une seule petite poussée suffit à vous
faire tomber. Chaque système passe alternativement par des
phases de stabilité et d'instabilité tout au long
de son cycle de vie, à l'intérieur de ses limites
d'équilibre. Lorsqu'un système est instable, il tend
à se modifier pour augmenter sa marge de stabilité
et ainsi retrouver la sécurité. Vous ne tombez pas
à chaque fois que vous êtes en déséquilibre.
Si vous avez des difficultés financières, vous avez
tendance à réduire les dépenses, mais vous
pouvez aussi parfois chercher à augmenter vos revenus.
Le chaos dynamique
La théorie des systèmes connue depuis longtemps s'est
enrichie il y a une trentaine d'année de la découverte
de la notion de chaos. Le chaos survient
lorsque le système loin de son équilibre n'a plus
les ressources de revenir vers la stabilité.
Le système entre alors dans une phase chaotique. Apparaissent
alors des perturbations majeures et douloureuses, le désordre
règne et surtout l'imprévisibilité : le système
n'a plus les moyens internes d'évaluer son devenir et se
voit mourir ou disparaître. D'autant qu'il ne peut plus s'appuyer
sur les stratégies du passé qui ne s'appliquent plus
maintenant.
C'est la chute, le dépôt de bilan, l'éclatement
de l'association ou la dépression, brutale et imprévisible.
Ce processus semble en effet s'enclencher lors d'un événement
mineur, le fameux lacet qui casse. En fait le système était
déjà loin de son équilibre stable.
L'image d'Épinal du chaos dite "effet papillon"
illustre comment un battement d'aile à Phoenix peut déclencher
un ouragan à Sanary ! Un événement mineur,
des conséquences majeures. Cet étudiant a eu 11 en
math au bac, il lui aurait fallu 12 pour être reçu.
Il doit quitter les études, sa famille est furieuse, des
conflits sévères se font jour, il quitte brutalement
le foyer, fait des petits boulots, peut être des mauvaises
rencontres...
Tout ça pour un point de plus ou de moins au bac. Petite
cause, grands effets. Rappelons nous quand même que cet enchaÎnement
catastrophique ne survient que parce que l'équilibre familial
et relationnel de cet étudiant était déjà
à la limite.
L'effet papillon
Pour dépasser l'aspect pessimiste
de tout cela il faut revenir à l'origine, car le papillon
a une autre histoire. Un chercheur en météorologie
entre des données ordinaires dans son ordinateur pour établir
une courbe de prévision des événements climatiques.
Travail banal, la forme générale de la courbe de résultat
est déjà connue. Pourtant ce jour-là, lorsqu'il
revient de déjeuner, son ordinateur semble être devenu
fou. Au lieu des point sagement alignés les uns près
des autres, ce sont des points erratiques qui s'inscrivent sur l'écran.
Rien ne lui permet plus de prévoir à quel endroit
s'inscrira le point suivant : c'est le désordre, le chaos.
Mais plutôt que d'arrêter la machine, il laisse ce processus
se poursuivre pendant plusieurs heures et, peu à peu, une
nouvelle forme apparaît sur l'écran. Doucement les
points dessinent une forme nouvelle aux courbes qui ressemblent
étrangement à un papillon. L'effet papillon était
né.
Autrement dit après une phase
de désordre, chaotique, imprévisible, un nouvel ordre
s'installe dans le système. Tous
les nouveaux points viennent s'inscrire dans cette image de papillon
(attracteur étrange) Le chaos était présent
mais temporaire. Le nouvel ordre n'a pu voir le jour qu'avec le
temps.
Pour la petite histoire, ce chercheur avait fait une "erreur"
dans sa programmation : il avait oublié d'éliminer
des calculs une partie des chiffres après la virgule contrairement
à ce qui s'est toujours fait dans les calculs répétitifs.
Cette petite correction innocente permettait de maintenir l'ordre
et de prévoir les résultats. Cet oubli a mis en évidence
une nouvelle discipline de recherche. Une petite cause pour de grandes
conséquences !
Le chaos au quotidien
Chacun de nous a connu de telles phases, parfois mineures et discrètes
parfois très intenses. Le processus reste le même :
une perturbation, souvent mineure, déclenche un désordre
intérieur, sans solution apparente. Des idées plus
ou moins claires semblent tourner dans notre esprit, plus ou moins
agréables entraînant parfois des sensations physiques
pénibles. À un autre moment, le calme est revenu,
avec soulagement, mais la perturbation revient comme ça,
sans prévenir et s'impose à nous. Puis les idées
s'organisent de manière floue d'abord, puis vient - soudaine
- la solution. Le chaos est terminé. L'ensemble peut durer
quelques heures, quelques jours ou semaines. Et souvent la solution
est surprenante.
Simplement, dans cette phase chaotique,
le système s'est réorganisé d'une manière
nouvelle permettant l'émergence d'un changement de logique,
d'une nouvelle orientation à la réalité.
C'est aussi ce que les habitués des systèmes appellent
le changement de type 2 décrit par Watzlawick. C'est aussi
ce que générait Erickson par ses stratégies
confusionnelles : un changement imprévisible mais un changement
qui tient compte de tous les éléments internes du
système, qui tient compte de cette complexité dont
le thérapeute ne connaît qu'une infime partie. Il parlait
volontiers des ressources inconscientes du patient. C'est aussi
l'intérêt de l'hypnose en proposant au monde intérieur
du sujet de nouvelles informations dont nous ignorons à l'avance
la manière dont elles vont permettre cette nouvelle orientation
à la réalité du sujet.
Le chaos thérapeutique
Nous disposons ainsi maintenant d'une nouvelle forme d'observation
des perturbations dans un système, en particulier chez nos
patients. Nous disposons d'un modèle qui rend compte tant
de ces perturbations chaotiques que des changements thérapeutiques
imprévisibles, de ces solutions originales et individuelles
que chacun "fabrique". Encore faut-il que le chaos aille
jusqu'à son terme, que le papillon voie le jour.
Il nous reste à étudier comment ce modèle peut
et doit modifier notre pratique. Plusieurs éléments
devront être associés pour pouvoir
-accompagner un patient -ou un couple, ou une famille-- dans cette
phase délicate,
-pour l'aider à aller au bout de ce processus chaotique dans
des conditions fiables de sécurité.
-pour lui donner le temps de construire ce nouvel ordre, cette solution
pertinente pour lui seul.
Nous allons présenter maintenant des principes
généraux d'intervention thérapeutique
; Ces principes ne peuvent qu'être généraux
puisque sur le terrain la stratégie demandera évidemment
beaucoup de souplesse et de capacité d'adaptation de la part
du thérapeute face à des situations toujours différentes.
Premier contact
Chacun sait que les tout premiers
moments de la thérapie sont essentiels,
ils posent le cadre et l'orientation globale du soin. Sont posés
d'emblée les premiers éléments de la stratégie.
C'est aussi le moment de poser les diagnostics. Diagnostic de l'intensité
et du type de trouble. Sommes nous en présence d'une phase
chaotique ? Diagnostic des ressources du patient : ses propres ressources
internes, sa capacité à se mobiliser, à être
actif. Est-il demandeur de changement, est-il motivé par
la thérapie ? Mais encore ses ressources externes, par exemple
le soutien familial qui apparaît habituellement dans ces situations
angoissantes pour tout le monde.
Nous considérons que ces éléments fondamentaux
dans l'évaluation du trouble ne pourront apparaître
qu'en l'absence de traitement antidépresseur, celui-ci modifiant
profondément le tableau. Cette position thérapeutique
est déterminante dès le premier contact avec le patient.
Il me paraît très important
de recevoir les demandes téléphoniques.
Ce moment me permet d'évaluer le début des troubles,
le retentissement sur la vie quotidienne (arrêt de travail
par exemple), le coté impérieux du changement (ça
ne peut plus durer comme ça, je suis à bout) et les
traitements déjà en cours. Lorsque le patient prend
des antidépresseurs, j'évalue leur capacité
à les interrompre avant le premier rendez vous ; Ceci peut
être simple si la prescription est très récente
(quelques jours). Si le traitement est déjà ancien,
quelques mois ou plus, il a fait la preuve de son inefficacité
en termes de guérison. Peut-être permet-il un soulagement
partiel. Ce patient qui me contacte comme pratiquant l'hypnose et
les thérapies brèves souhaite un autre mode de soins.
Rappelons ici que l'APA (American Psychiatric Association) souligne
l'importance de prendre en compte dans le choix thérapeutique
les préférences du patient. Dans un certain nombre
de cas, il se sent capable d'interrompre ce traitement ayant bien
compris que nous allons en instituer un autre. Dans d'autres cas,
de précédentes interruptions médicamenteuses
ou amené une récidive rapide des troubles et nous
convenons de nous rencontrer sans rien changer.
Le délai d'attente
Ici se situe un chapitre fondamental
pour la stratégie thérapeutique.
Si un médecin généraliste peut être rapidement
consulté, il est beaucoup plus difficile de rencontrer un
psychiatre ; Le délai d'attente est très habituellement
de plusieurs semaines ou mois ! Et comment traiter un patient présentant
un trouble aigu à qui l'on demande d'attendre plusieurs mois
! Je sais que certains confrères assurent qu' "il
n'y a pas d'urgence en psychiatrie, il n'y a que des gens pressés".
J'aurai été curieux de connaître l'avis d'un
Erickson sur ce sujet. Dans la réalité, ces patients
vont attendre ... à l'abri des antidépresseurs qui
vont dans tous les cas leur être prescrit. Pour plusieurs
raisons, ce n'est pas anodin. Utiliser des ressources externes au
lieu des ressources internes ne conduit pas au même résultat,
apprend au patient à croire dans la pharmacopée, et
le plus grave empêche d'intervenir précocement, efficacement
dans un moment fécond de l'histoire du patient.
Mais vient une autre question : peut-on
aider un patient en phase aiguë.
Il semble que de grandes écoles thérapeutiques préfèrent
travailler "a froid", et instituer un traitement de longue
durée. Le délai d'attente permet au problème
de se stabiliser et facilite l'élaboration consciente. Ce
raisonnement est pertinent compte tenu de leurs outils thérapeutiques;
le prix à payer est la porte ouverte à toutes sortes
de psychotropes avec tous les problèmes d'effets secondaires,
de dépendance voire de gestes suicidaires. D'un autre coté,
le système le plus riche et le plus influent se frotte les
mains. Les laboratoires pharmaceutiques sont les premiers bénéficiaires
de ces concepts, eux qui prétendent que la meilleure stratégie
consiste à associer psychothérapie et antidépresseurs.
Ce discours s'adresse en premier lieu aux généralistes
: » bien sûr, vous pouvez avoir un rôle de
psychothérapeute mais toujours sous couvert d'antidépresseurs... »
Déclaration qui n'engage de fait que les laboratoires puisque
même la très sérieuse ANAES (agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé) rappelle
"qu'il n'a pas été montré que l'adjonction
d'un antidépresseur à une psychothérapie était
plus efficace que la psychothérapie seule".
Alors peut-on aider un patient en phase aiguë ? Bien sûr,
si l'on dispose d'outils immédiatement efficaces. Et l'hypnose
est un outil immédiatement efficace sur l'anxiété,
l'angoisse, la perte de sécurité intérieure.
L'hypnose permet une sédation rapide des symptômes
les plus douloureux et les plus inquiétants pour le patient.
Alors, non seulement il est possible d'aider un patient en phase
aiguë, mais ce travail est même beaucoup plus facile
et rapide qu'en phase stable ou chronique. Et arrive un phénomène
curieux : les thérapies deviennent très courtes, la
"rotation" des patients très rapide et les délais
d'attente fondent ! Ce qui me permet, en pratique, de donner un
premier rendez vous entre 48 heures et une semaine après
le contact téléphonique. Tout le protocole développé
ici n'a de sens qu'avec cette capacité du thérapeute
à recevoir très rapidement ce patient très
déstabilisé. Pour le premier rendez-vous mais également
par la suite : le plus souvent le deuxième rendez vous se
fera entre trois et sept jours plus tard. Idem pour le suivant.
Ensuite, dans la plupart des cas, les choses ont commencé
à s'arranger et thérapeute et patient peuvent souffler.
Le premier entretien : le diagnostic
L'objectif sera très différent selon que le patient
prend ou non des antidépresseurs.
Le premier cas concerne les patients n'ayant pas reçu de
traitement ou seulement pendant quelques jours sans modification
sensible de la pathologie. Le diagnostic de dépression chaotique
peut être évident devant une douleur morale aigle,
une perturbation grave dans les investissements quotidiens, familiaux
ou professionnels, des symptômes psychiques et somatiques
d'angoisse, des troubles de l'alimentation et du sommeil. En fait
les symptômes classiques d'une dépression moyenne ou
sévère.
Nous rechercherons d'autres signes plus spécifiques. Les
circonstances de survenue sont soit classiques de type réactionnel
soit beaucoup plus discrets. Un évènement mineur comme
ce patient, contremaître dans une entreprise depuis 20 ans,
sans aucun antécédent psychique, qui se précipite
voir son médecin après avoir cassé la clé
de l'entreprise dans la serrure. Parfois même la dépression
commence sans aucun évènement déclenchant repéré
par le patient : "je ne comprends pas, tout allait bien, il
ne s'est rien passé et j'ai commencé à être
très angoissé et maintenant je pleure sans raison...".
L'interrogatoire devra mettre en évidence
la variabilité de la symptomatologie.
Cet aspect signe le processus chaotique en cours. À un moment
donné, les symptômes sont très présents
puis ils disparaissent puis ils réapparaissent de manière
totalement imprévisible. Les symptômes ne sont pas
liés à un lieu, ni à un moment de la journée,
ni à la présence/absence d'un proche.
Si pour certains patients les troubles sont très violents,
pour un autre ils peuvent beaucoup plus modérés ;
la dépression peut être comme les giboulées
de mars ou comme un ouragan.
Exploration systémique
Les symptômes réunis, vient une exploration
du système : le contexte de vie
actuel et le cycle de vie de ce patient.
Le contexte de vie
peut révéler un déséquilibre plus ou
moins ancien, plus ou moins contrôlé et supporté
par le patient. Notre contremaître a décrit un changement
de direction dans l'entreprise de charpentes avec réduction
des effectifs et une modification dans les responsabilités.
Depuis trois ans, il compensait de son mieux des failles apparues
dans les délais des chantiers et les finitions. Il finissait
souvent tard, retournait au travail le week-end, sans aucune reconnaissance
de l'entreprise. Sa femme lui disait que ça ne pourrait pas
durer. Une autre patiente décrit la disparition des relations
sexuelles depuis la naissance de son enfant, son mari ne s'intéressant
plus à elle. Elle supportait assez bien, puis un jour ordinaire,
elle s'est retrouvée au-delà des limites de l'équilibre
et le processus chaotique a commencé.
L'étude du cycle de vie
est très habituelle pour ceux qui ont lu -et relu- le livre
de Jay Haley "Un thérapeute hors du commun". Cette
étude est extrêmement féconde et permet très
souvent de repérer que le patient est dans une phase de changement
du cycle de vie. Ce changement de phase est pour chacun un moment
de déstabilisation qui appelle des réaménagements
internes et externes, qui impose de changer pour s'adapter. Il s'agit
ici des étapes ordinaires de la vie : entrée dans
l'adolescence, perspective de mariage, conception d'un enfant, sortie
du nid familial lors des études ou d'un premier travail...
Ce repérage est fondamental car il témoigne de perturbations
normales de la vie, quoique excessives. La dépression, le
processus chaotique traduit le travail de changement, de réaménagement
qui est en cours chez ce patient. Il conduit à l'attitude
thérapeutique : aider le patient à franchir ce passage
difficile et non faire disparaître la dépression.
Lorsque le patient a décidé d'interrompre un traitement
en cours depuis plusieurs mois, il y a deux possibilités.
La première est la plus intéressante pour le patient
: il ne se passe rien ! Aucun symptôme n'apparaît. Parfois
même le patient se sent mieux que lors de la prise de rendez-vous.
L'hypothèse est que la dépression, le processus de
changement était terminé, le traitement médicamenteux
était poursuivi par sécurité ou par habitude.
La thérapie se termine donc immédiatement avec des
conseils de prudence et d'observation d'éventuels symptômes.
Si le patient a un doute, il revient rapidement... La deuxième
possibilité est la plus logique : les symptômes ayant
justifié le traitement se manifestent de nouveau. Nous nous
retrouvons dans le cas de figure général déjà
évoqué.
Nous étudierons plus loin la situation des patients qui sont
toujours sous antidépresseurs lors de ce premier rendez-vous.
Pour tous ceux dont le processus chaotique est repéré
et évalué, il est temps de passer aux interventions
thérapeutiques proprement dites.
Le premier entretien : interventions
thérapeutiques
1) Quelques métaphores, un
peu d'hypnose conversationnelle... La
dépression est décrite au patient comme un processus
nécessaire à son évolution ; c'est une phase
de changement qu'il convient d'accompagner au plus près,
c'est un processus qui demande "un certain temps" pour
arriver à son terme, pour qu'apparaissent le changement thérapeutique
et la guérison. C'est parfois comme un chemin en montagne,
entre deux vallées. Il monte, puis il descend, il monte encore...
ça peut être pénible. Mais il est impossible
de prévoir derrière quelle paroi se situe la vallée.
Et le moment attendu vient avec surprise. C'est comme de naviguer
entre les icebergs dans les mers australes, sans boussole. Toute
progression devient impossible tant qu'une aide extérieure
ne vient pas. Quelques conseils sur le bon cap, un peu de repos,
l'eau se réchauffe tout doucement, il y a toujours des icebergs,
mais moins gros, moins nombreux. Vous vous éloignez peu à
peu de cette zone extrêmement dangereuse.
2) Prescription de symptôme
: je demande au patient de garder ses symptômes encore un
jour, deux jours, une semaine selon leur intensité qui va
déterminer le moment du deuxième rendez-vous. J'explique
au patient que la deuxième séance sera plus simple
si rien ne change. J'aime beaucoup la gène exprimée
par ceux qui m'annoncent être désolés, que les
symptômes ont été moins violents depuis quelques
jours. "Pourtant, je n'ai rien changé !" Il m'arrive
alors de leur faire savoir que ce n'est pas si grave qu'ils aillent
mieux, mais qu'ils aillent doucement quand même. Cette prescription
de symptôme est souvent combinée avec une prescription
d'observation et d'auto-évaluation des symptômes. Chaque
prescription renforce l'autre.
3) Préparer un entretien de couple ou familial.
Celui-ci sera très précoce, sous huit à quinze
jours. L'entourage est d'autant plus disponible que les troubles
sont aigus et intenses. Le système est très dynamique,
très actif. L'heure est grave, tout le monde est sur le pont
! L'objectif est de renforcer la mobilisation et la cohésion
du groupe familial ou du couple, de proposer des métaphores
sur le processus en cours, d'inviter chacun à participer
aux changements. Des choses très simples et de bon sens.
Mais cette dépression sera aussi souvent le témoignage
d'une perturbation grave dans ce couple et cette famille. Le processus
chaotique en cours traduisant une tentative de changement, de création
d'un nouvel équilibre, générant donc aussi
des résistances plus ou moins visibles.
4) Coloriage
: j'ai pris l'habitude de demander de colorier des mandalas. Ce
sont des dessins à motifs géométriques et répétitifs
(comme le sont les rosaces d'église) utilisés depuis
toujours avec des objectifs divers, décoratifs ou contemplatifs.
Mon objectif est double. Permettre au patient de passer une heure
avec un esprit calme ce qui est systématiquement induit par
cette activité. Induire une régression en âge
vers des moments très agréables. A peu près
tout le monde a déjà colorié des mandalas et
à peu près tout le monde y a trouvé du plaisir.
Et trouver un peu de plaisir dans une phase de dépression
aiguë... Mais aussi remettre un peu d'ordre dans son monde
intérieur en prenant le temps de respecter les bords du dessin,
en choisissant les couleurs, l'harmonie. Et ainsi retrouver quelques
moments inestimables de contrôle dans un univers chaotique.
La deuxième séance
Son contenu dépendra de l'évolution pendant ces quelques
jours. Lorsque les symptômes restent très intenses,
le recours à l'hypnose formelle sous forme sédative
est particulièrement utile et appréciée des
patients. Il s'agit d'accentuer l'effet relaxant, apaisant ; de
renforcer l'ancrage ici et maintenant ; d'aider le patient à
construire un "lieu sûr". Il est certain que l'hypnose
ericksonienne dans sa forme douce et rassurante permettant au patient
de se recaler le temps de la transe est très efficace. Une
technique plus avancée sera aussi intéressante : la
distorsion du temps permettant d'augmenter la durée subjective
des phases de calme.
Lorsque les symptômes ont évolué de manière
sensible dans cet intervalle, il me paraît essentiel de ne
pas utiliser de transe thérapeutique. Simplement le patient
montre qu'il est en route vers son changement, ses solutions. Il
n'a pas besoin d'être encombré par les idées
ou conceptions du thérapeute. "Depuis que je vous ai
rencontré, j'ai passé des moments épouvantables,
mais aussi des moments où ça allait assez bien. Comme
vous m'aviez prévenu que ce serait très variable,
ça ne m'a pas inquiété comme avant." Il
convient alors d'attendre la prochaine séance : soit l'évolution
se confirme, le processus de changement est en cours, la première
séance a permis au patient de se recadrer ; soit l'évolution
stagne ou une phase plus difficile est revenue alors le thérapeute
pourra utiliser l'hypnose formelle comme détaillé
plus haut.
Psychotropes
Si l'usage des antidépresseurs me paraît contraire
dans ce cadre thérapeutique, j'accepte que les patients utilisent
des anxiolytiques ; Il me semble que ces produits n'interfèrent
pas avec le processus de changement et les patients ne leur n'attribuent
pas leur évolution ; ils sont vécus comme une aide
ponctuelle et non comme un traitement de la dépression. Si
la plupart des patients n'en consomment pas, ceux qui les utilisent
réduisent les doses de manière très importante
jusqu'à s'en passer après quelques séances.
Le concept de guérison, de solution stable dans le temps
n'est pertinent que si le patient va bien sans médicament.
Évolution
L'évolution habituelle
se fait en quelques jours à quelques semaines. Mais les premières
indications de pertinence de l'attitude thérapeutique viennent
le plus souvent dès la deuxième séance (parfois
dès la première). En pratique si aucun changement
n'est survenu dans les quatre semaines, après 5 ou 6 séances,
je conseille au patient de rencontrer un autre thérapeute
qui pourra lui prescrire des psychotropes. Cette situation survient
chez environ 5 % des patients.
Premier entretien sous antidépresseurs
Nous avons évoqué ces patients qui arrivent à
la première consultation avec leur traitement anti-dépresseur.
Cet entretien va permettre d'évaluer avec eux une manière
sécurisée de réduire puis d'interrompre le
traitement afin de poser un diagnostic fiable. Il est parfois utile
de se mettre en relation avec le médecin prescripteur et
d'obtenir son accord. Après cette phase préalable,
le protocole thérapeutique sera similaire à ce qui
a été décrit précédemment.
Ce protocole aussi pertinent soit il n'est applicable que par un
thérapeute expérimenté. Expérimenté
pour reconnaître cette forme de dépression, expérimenté
dans sa pratique clinique habituelle, expérimenté
dans son utilisation de l'hypnose. Un thérapeute qui débute
dans l'un au moins ce trois domaines pourra dans un premier temps
appliquer cette stratégie dans les situations les moins délicates
et vérifier la validité de son travail. J'insiste
ici de nouveau sur la disponibilité du thérapeute
: là se trouve la plus importante limite du système
thérapeutique.
Diagnostic
Classiquement les dépressions
sont soit endogènes soit exogènes.
Exogène, ou psychogène, lorsqu'il existe une cause
repérable : choc affectif, épuisement, maladie
somatique ou encore un événement mineur réactivant
un conflit névrotique ancien. Endogène en absence
habituelle de facteur déclenchant, le trouble témoignant
d'un dysfonctionnement interne, biochimique, génétique...
La dépression endogène
est la classique mélancolie dont le seul nom fait, parfois
à juste titre, frémir. Le diagnostic repose, outre
l' "absence" de facteur déclenchant, sur l'intensité
et la fixité de la symptomatologie et la faible réactivité
à la relation thérapeutique Peut-être le point
le plus important est l'absence de demande de soins. Le mélancolique
est en principe peu demandeur et les soins sont habituellement décidés
par le médecin traitant et l'entourage. Face à un
tel tableau, il est préférable de proposer un traitement
classique basé sur les psychotropes et éventuellement
une hospitalisation protectrice.
Dans la dépression chaotique,
nous pourrons retrouver l'aspect endogène et une symptomatologie
sévère. Par contre, les symptômes sont instables,
la qualité de l'interaction thérapeutique est bonne
et la demande de soins, forte.
En cas de doute, adopter une stratégie thérapeutique
conventionnelle. En effet, l'idée même de mélancolie
inhibe à coup sûr toute sérénité
et créativité chez le thérapeute et rend impossible
le protocole que nous proposons.
Et le suicide ? La dépression est une maladie mortelle
et la crainte d'un passage à l'acte doit toujours être
présente dans la conduite à tenir. Les risques seront
au mieux limités par une sédation de l'angoisse tenant
pour une part à la tranquillité du thérapeute
et à l'effet de l'hypnose. Limités aussi par l'implication
de l'entourage dans la protection et la surveillance. Si le thérapeute
doute, il induira son inquiétude au patient et renforcera
la panique potentielle du patient, un peu comme un parent transmet
son angoisse à son enfant démuni. Nous l'avons déjà
signalé, il est alors préférable de recourir
à une stratégie conventionnelle.
Lorsque le diagnostic de dépression chaotique est établi,
lorsque la relation thérapeutique est bonne, en confiance
réciproque, lorsque la sédation anxieuse est effective,
le risque suicidaire paraît faible.
Une autre classification existe distinguant d'une part les dépressions
agitées et anxieuses, d'autre part les dépressions
inhibées. La conséquence est une attitude thérapeutique
différenciée selon la symptomatologie (antidépresseurs
sédatifs ou incisifs). Il est probable que cette observation
se rapproche de la notre.
Une histoire
Gaëlle a 26 ans.
Depuis 6 mois, elle ressent des étourdissements dans les
lieux vastes, se sent triste, travaille avec beaucoup de difficultés
de concentration. Elle est sous anxiolytiques et antidépresseurs
depuis 4 mois. Il y a quelques semaines le tableau s'aggrave brutalement.
Elle se réveille une nuit avec une tachycardie, des sueurs
et surtout elle est terrifiée par des images de mort qui
réapparaissent dés qu'elle ferme les yeux. Les troubles
du sommeil deviennent intenses et certaines nuits, la terreur revient.
Elle doit arrêter de travailler. Un nouveau traitement se
montre inefficace.
Au téléphone, compte tenu de l'inefficacité
des psychotropes, elle accepte d'arrêter les antidépresseurs.
Je la rencontre quelques jours plus tard.
Elle est très angoissée, agitée, pleure. Elle
ne comprend pas ce qui lui arrive, elle n'a aucun antécédent
particulier.
L'interrogatoire met en évidence l'extrême variabilité
des symptômes avec plusieurs pics dans la journée et
plusieurs phases de calme. Les symptômes reviennent n'importe
quand, n'importe où. Elle n'a plus goût à rien,
se sent épuisée, ne sort plus, perd du poids. Elle
est distante de son mari qui, lui ne sait plus quoi faire.
Tous ces troubles rendent ce premier entretien très difficile.
Sur le plan du contexte, j'apprends seulement qu'un oncle est mort,
il y a quelques mois, juste avant les troubles.
Je lui demande simplement de garder les symptômes quelques
jours et d'observer attentivement la manière dont ils apparaissent
et surtout la manière dont ils disparaissent.
Je la revois trois jours plus tard avec son mari (il a pris une
journée de congé). Elle est un peu moins paniquée.
J'apprends alors qu'elle a depuis un an un diplôme en droit
et qu'elle travaille dans une institution qui organise les soins
hospitaliers, en particulier la création d'unité de
soins palliatifs. Autrement dit depuis un peu moins d'un an, elle
est confrontée à tout ce qui touche la fin de vie
et la mort, évidemment sans aucune formation préalable.
C'est un travail qui lui est très pénible. L'oncle
est mort d'une tumeur au cerveau. Elle s'est mariée deux
semaines après.
Le diagnostic de dépression chaotique me semble évident.
Le changement de cycle de vie aussi. Mais les troubles sont-ils
secondaires à la mort de l'oncle, au mariage ou à
l'immersion dans la vie active? Ceci pourrait nous emmener vers
une belle discussion psychopathologique. Mais ce n'est pas ce qu'attends
cette jeune femme.
Nous parlons de ces changements dans leur vie, du processus de la
dépression... Le mari semble se rassurer.
Quelques jours plus tard, elle semble un peu mieux. Surtout elle
accepte mieux l'imprévisibilité de son état.
Lors de la séance d'hypnose, elle se détend, s'apaise
et retrouve pendant quelques minutes un bien être qu'elle
ne connaissait plus depuis plusieurs mois. Elle a cependant été
troublée par des formes noires à certains moments.
À la séance suivante, elle est très différente.
Les symptômes sont nettement moins intenses. Elle dort bien,
mais il s'est passé une chose curieuse la première
nuit : elle a rêvé qu'elle ouvrait un cercueil
et entrait dedans ! Elle raconte ce rêve comme quelque
chose de bizarre d'autant qu'elle n'a pas été terrifiée.
Je la revois trois semaines plus tard, après ses vacances
avec son mari. Elle va tout a fait bien, ses vacances ont été
très agréables et « je me suis retrouvée
avec mon mari ». Elle a repris son travail et pense
qu'elle n'a plus besoin de moi. Au moment de partir, elle me surprend
en me demandant des ouvrages de référence sur la mort
car elle veut maintenant se documenter sur ce sujet. C'est, pour
moi le meilleur signe de changement, qu'elle peut maintenant s'engager
dans une nouvelle phase de sa vie. Elle n'a évidemment plus
besoin de moi.
Conclusions
1 Le
chaos que présentent de nombreux patients et que nous appelons
"dépression" signe un processus de changement de
phase dans la vie de ce patient. Ce processus sera respecté
et accompagné pour aller vers son terme naturel. Si ce processus
est intense et douloureux, il pourra aussi être très
bref et discret. C'est ce même processus d'auto-guérison
qui est à l'oeuvre. Il produit une solution pertinente au
bout d'un certain temps.
2 Le changement
amène une disparition rapide des symptômes et une « guérison »
stable
3 Les psychotropes
sont le plus souvent néfastes, en particulier les antidépresseurs
dont la nature est de s'opposer à ce processus interne.
4 L'hypnose
est ici un outil fondamental, il permet au patient de retrouver
un certain calme, de s'apaiser, de construire une zone de sécurité,
un abri. Un abri pendant que ce travail interne se poursuit sous
le contrôle et la vigilance du thérapeute.
5 Ce qui
me permet de dire à ces patients : "vous avez de la
chance : c'est une dépression !!!"
Bibliographie
BRIGGS John - PEAT F David .
Un miroir turbulent. Guide illustré de la théorie
du chaos. Interéditions. 1991
Collectif.
L'ordre du chaos. Pour la science.1989
De ROSNAY Joel
Le macroscope. Seuil. 1975
GLEICK James .
La théorie du chaos. Champs. Flammarion. 1991
HALEY Jay .
Un thérapeute hors du commun. EPI 1984
KOESTLER Arthur.
Le cri d'Archimède. Calmann-Levy. 1965
LEWIN Roger .
La complexité. Une théorie de la vie au bord du chaos.
Interéditions.1994
PIGNARRE Philippe
Comment la dépression est devenue une épidémie
PRIGOGINE Ilya .
Les lois du chaos. Champs Flammarion. 1994
ROSSI Ernest.
Du symptôme à la lumière. SATAS 2001
VIROT Claude.
L'hypnose ou l'ordonnance : quel modèle pour quel changement.
Actes du 1 er Forum Francophone d'Hypnose et de Thérapies
Brèves. Ed de l'Arbousier. 1998
VON BERTALANFFY Ludwig
Théorie générale des systèmes. Esf.
1982
STEWART Ian .
Dieu joue t'il aux dés? Champs. Flammarion. 1992
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