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Le trouble obsessionnel compulsif
(toc) de l’enfant :
intérêt des thérapies brèves
et de l’hypnose - 2003 |
Dr Jean-François Marquet – Pédo-Psychiatre –
Rennes
INTÉRÊT DU DIAGNOSTIC
PRÉCOCE:
-il y aurait entre 1 et 3 % des enfants et des adolescents de moins
de 16 ans qui souffrent de TOC nettement pathologique.(1-2-3)
- 80% des adultes souffrant de TOC ont débutés leur
trouble dans l’enfance ou l’adolescence (âge moyen
11 ans) mais le plus souvent la demande d’aide n’est survenue
que vers 24 ans,le diagnostic correct seulement posé a 30 et
le traitement instauré à 31 ans......(4-5)
SPECIFICITES CLINIQUES DU TOC DE L’ENFANT
(Hantouche,Kochman)(6)
-moins ou pas d’égodystonie(l’enfant banalise le
trouble et ne le pense pas indésirable)
-Ignorance qu’il s’agit d’une maladie,n’en parle
pas à son entourage(donc diagnostic tardif)
-Obsessions et compulsions multiples et fluctuantes(jusqu’à
20 TOC concomitants)
-Implication de l’entourage familial dans les rituels avec parfois
attitudes autoritaires et tyranniques
-crises de colère,agressivité manifeste en cas d’interruption
des rituels
Pour avoir un diagnostic de TOC selon le DSM IV, il faut à
la fois des obsessions et des compulsions. Mais il n’est pas
rare,surtout en début d’évolution,d’observer
des rituels compulsifs en absence d’obsessions identifiables.(7)
CLINIQUE DU TOC INFANTILE (8-9-14)
Obsessions les plus fréquentes chez l’enfant:
-thèmes de contamination ou de souillure(40%)
-peur d’un malheur à soi ou aux autres(24%)
-peur d’oublier quelque chose ou de faire des erreurs(17%)
-besoin de symétrie
-pensées interdites
-besoin de dire des formules,des prières
Compulsions les plus fréquentes chez l’enfant:
-rituels de lavage (85%)
-répétitions (51%)
-toucher(20%)
-vérifications,listes
-rangements,accumulations
-prières,superstitions
OBSESSIONS,DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE
(d’après Hantouche EG, Kochman F) (6)
NORMALES PATHOLOGIQUES
*
TRAITEMENT DES ENFANTS SOUFFRANTS DE
TOC
Diverses prises en charges semblent utilisées en france avec
plus ou moins de succès(psychanalyse,psychothérapie
familiale analytique,thérapies familiales systémiques,
pharmacothérapie en particulier la Sertraline® chez l’enfant
jeune,thérapies cognitivo-comportementales).(6-9-11)
Pour ma part, après des résultats souvent mitigés
en utilisant uniquement de l’hypnose assez directe, j’ai
été assez déçu de ne trouver aucune piste
d’inspiration chez Erickson ni les Ericksonniens....La littérature
sur les TOC faisant en permanence référence aux thérapies
cognitivo-comportementales comme seul traitement ayant prouvé
son efficacité sur les TOC chez l’adulte , j’ai cherché
à comprendre ce que proposaient les comportementalistes chez
l’enfant et l’adolescent.
Récemment, March et Mulle proposaient chez les adolescents
un outil intéressant bien qu’un peu rigide et stéréotypé
, donc peu créatif et surtout difficilement utilisable chez
l’enfant d’age préscolaire.(14-15).
Même dans un contexte de thérapies dites brèves,la
prise en charge d’un TOC de l’enfant est un travail lourd,
long et astreignant. Il nécessite souvent de 25 a 30 séances
sur 6 mois à 1 an et une grande disponibilité tant de
la part des parents , de l’enfant que du thérapeute.
L’inspiration Ericksonienne pour librement adapter ce protocole
en tenant compte des contraintes techniques liées à
l’age et de la nécessité personnelle de travailler
confortablement et en souplesse m’ont amené , après
bien des tâtonnements ,à proposer un outil différent.
Celui-ci utilise la trame cognitivo-comportementale lourde et rigide
(mais très sécurisante pour les enfants ayant des TOC
et pour leurs parents) , en y incluant l’hypnothérapie
pour favoriser l’exposition avec prévention de la réponse
(15). Cette technique est facilement utilisable pour un ericksonien
habitué a travailler avec des enfants et s’avère
étonnement efficace.
PROTOCOLE TYPE
(TEL QUE PRESENTÉ A L’ENFANT ET AUX PARENTS)
(intérêt majeur pour rassurer les familles en leur proposant
un outil formaté, prévisible et quasi “obsessionnalisé”
qui devient presque une prescription de symptôme en soi) très
librement inspiré de March et Mulle(14-15)
-Semaine 1: Établir le TOC comme une maladie
-Semaines 2 et 3: “Cartographier” le TOC
(Child Y-BOCS, échelle de Leyton)(15)
-Semaines 4 à 23:
Entraînement a la gestion de l’anxiété
Exposition avec prévention de la réponse avec hypnose.
Construction de la métaphore thérapeutique filée.
-Semaines 1,2,3,10 et 24 Séances avec les parents pour évaluation,
expliquations et mise au point.
-Semaines 28, 32 et 52: Séances de “rappel” en présence
des parents.
QUELQUES RÈGLES
-le travail avec les familles est incontournable dés la première
séance et tout au long de la thérapie. Il nécessite
de clairement expliquer que le TOC est une maladie et non un signe
de mauvaise volonté ou un caprice puis d’expliquer tout
aussi clairement le protocole thérapeutique
-le véritable travail thérapeutique officiel structuré
ne commence que quand la famille est totalement d’accord et
impliquée (cela peut prendre 3 ou 4 séances voire
plus...)
-le bilan de départ est essentiel pour objectiver les progrès
et les difficultés (Child Y-BOCS, échelle de Leyton)(15)
et sera régulièrement effectué (S2-S10-S20...)
La phase thérapeutique officielle ne commence qu’après
avoir fait ces bilans , rempli les 3 ”boites” ericksoniennes
(résistances, ressources et contexte) et déterminé
l’orientation sensorielle de l’enfant.(16-20)
SÉANCE TYPE
Chaque semaine , aussi longtemps que nécessaire, une séance
type comporte 3 phases plus ou moins intriquées:
-phase d’évaluation des
symptômes et des taches accomplies dans la semaine précédente
(en utilisant un carnet de bord ou l’enfant
dessine ou écrit , selon son age)
-phase d’ hypnothérapie
(en insistant sur le suivi et la progression
des métaphores utilisées, avec l’inclusion d’une
séance d’Exposition avec prévention de la réponse
in vitro au cours de la métaphore thérapeutique).
Quel qu’en soit le thème (à adapter selon l’enfant
et ses “3 boites”), la métaphore thérapeutique
utilisera le concept de réduction d’une zone abîmée
ou dangereuse ou douloureuse et l’augmentation d’une zone
restaurée, sure ou confortable avec une évolutivité.
Assez souvent , et de manière assez peu classique , je pense
qu’il est très utile pour les TOC de réutiliser
la même trame métaphorique au fil des séances
en la faisant évoluer et progresser,comme un fil rouge que
l’on retrouve d’une fois sur l’autre mais évoluant
dans le temps et en améliorant la symptomatologie . La technique
de construction de cette métaphore filée ,elle même
, reste assez classique (16-16 bis-17) et l’induction hypnotique
(20) dépendra comme toujours de l’age de l’enfant
et de son orientation sensorielle préférentielle.
C’est par exemple pour cet enfant de 8 ans, ritualisant des
lavages incessants, l’histoire d’un petit dinosaure fuyant
le déluge et se réfugiant dans une grotte montagneuse
. L’enfant peut suivre l’évolution du déluge
a travers les sens et les émotions du petit dinosaure,puis
percevoir l’ atténuation de la pluie, le soleil qui
apparaît et sèche lentement la vallée inondée
qui l’empêche encore de rejoindre la petite dinosaurette
(ou copain ou parent dino) réfugiée sur l’autre
montagne avec qui il peut cependant échanger des mots d’encouragement
et de patience.
Toute cette progression se fait au fil des rendez-vous, l’enfant
reprenant souvent l’histoire la ou elle était restée
la semaine précédente, avec parfois des rechutes (d’eau
bien sur ) et des peurs entretemps..mais toujours en acceptant de
s’exposer progressivement et métaphoriquement à
sa peur, à ses obsessions et en supprimant régulièrement
certains rituels.
La technique des métaphores imbriquées de Stephen
Lankton(18-18 bis) ferait en plus , s’endormir ce petit dinosaure
dans sa grotte et le faire rêver qu’il est un humain
adolescent d’une Heroic fantaisy qui affrontera par exemple
des épreuves rituelles de purification (sur un mode d’
Exposition avec prévention de réponse). Quand le dinosaure
se réveille de cette sieste,la suite de son histoire se poursuit.
Ces métaphores imbriquées permettent d’ intriquer
la peur dans un “safe-place” sans mettre en danger l’enfant
lui même. Il peut ainsi prendre dans plusieurs niveaux de
lecture, de sensorialité sans jamais être lui même
menacé et ainsi progresser assez confortablement.
-phase de prescription de taches et/ou
de symptômes pour la semaine à venir.
Au bout d’un temps plus ou moins long, l’exposition avec
prévention de la réponse peut se faire in vivo (d’abord
au cabinet et en ma présence, puis sans moi mais au cabinet,
puis hors du cabinet).
Il va sans dire qu’il est en fait assez rare d’avoir besoin
des 25 séances et qu’on arrive souvent à faire
la “bonne surprise “ aux enfants et aux parents de rendre
le symptôme quasi inexistant en 5 ou 6 séances d’hypnothérapie.
J’ai par exemple très récemment été
le plus étonné de faire passer un pré-adolescent
de 12 ans de 10 (dix !!!) heures de rituels de lavage quotidiens
depuis 8 mois à seulement 15 minutes matin et soir en 7 séances
d’hypnothérapie de ce type.Il va sans dire que cela
implique bien sur de ne pas rester dans les métaphores uniquement
au niveau du symptome mais d’y integrer toute le contexte familial
et scolaire (plus ou moins problematiques eux même)
CONCLUSION
Cette adaptation des techniques cognitivo-comportementales a un
esprit Ericksonien m’a permis de me sentir enfin à la
fois à l’aise et efficace pour aider des enfants souffrants
de TOC que la seule hypnose ne me permettait pas d’améliorer
correctement.
L’ hypnothérapie (cad l’hypnose au service d’une
stratégie, même cognitivo-comprtementale) me semble
une réelle différence et nous rappelle qu’ Erickson
n’ hésitait pas à employer divers outils bien
différents pour obtenir le résultat souhaité.(20)
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